‘사람은 누구나 잘못 할 수 있다’. 사람은 누구나 잘못 할 수 있고, 의료인도 사람이므로 잘못 할 수 있다. 그러나 의료인의 잘못은 환자에게 위해로 발생할 수 있다. 하지만 환자안전과 관련된 사건이 발생할 때마다 관련된 의료인의 잘못을 찾아내고 시정하는 것만으로 환자안전의 향상을 기대할 수 있을까?

2010년 빈크리스틴 투약오류로 백혈병 치료를 받던 아이가 사망한, 일명 종현이 사건이 뉴스에도 보도되고 사회적으로 큰 파장을 일으켰지만 2012년 같은 유형의 투약오류 사건이 또다시 발생하였다. 이 사건뿐만 아니라 의료분쟁 또는 소송 사례들을 살펴보다 보면 유사한 사건들이 반복되는 것을 알 수 있다. 그렇기 때문에 환자안전의 향상을 위해서는 의료인의 잘못에 집중하는 것이 아니라 다른 차원의 접근이 필요하다.